Intakeformulier

Fijn dat je de eerste stap hebt gezet.

Hebben we een afspraak gepland? Dan is dit formulier de volgende stap. Nog geen afspraak? Wacht dan nog even met invullen.

Het helpt mij om me goed voor te bereiden op onze (eerste) sessie. Ik wil je vragen het formulier volledig in te vullen en het uiterlijk 48 uur voor onze afspraak naar mij toe te sturen.

Met het insturen van het formulier ga je akkoord met de algemene voorwaarden en bevestig je dat je kennis hebt genomen van de privacyverklaring.

Voor- en achternaam*

Dit veld is verplicht

Adres (straat, postcode en woonplaats)*

Dit veld is verplicht

E-mailadres*

Dit veld is verplicht

Telefoonnummer*

Dit veld is verplicht

Geboortedatum*

Dit veld is verplicht

1. Wat is je hulpvraag?*

Dit veld is verplicht

2. Welke klachten heb je op dit moment?*

Dit veld is verplicht

3. Is er sprake van een diagnose die is gemaakt door een arts of therapeut in de reguliere zorg? Zo ja; wat is deze?*

Dit veld is verplicht

4. Gebruik je medicijnen (eventueel homeopathisch)? Zo ja; welke?*

Dit veld is verplicht

5. Gebruik je supplementen? Zo ja; welke?*

Dit veld is verplicht

6. Bijzonderheden die niet vermeld staan, maar wel van belang kunnen zijn voor de therapie:*

Dit veld is verplicht

Ik heb de algemene voorwaarden en de privacy verklaring gelezen en ga hiermee akkoord*

Dit veld is verplicht

De vragen in het formulier heb ik naar waarheid beantwoord*

Dit veld is verplicht

* Geeft verplichte velden aan

Er is een fout opgetreden bij het verzenden van het intakeformulier. Probeer het nog eens.

Dankjewel voor het invullen! Ik kijk uit naar ons consult.